همه چیز درباره حذف دفترچه های بیمه - وبلاگ پردیس وب

به گزارش وبلاگ پردیس وب، همزمان با اجرای طرح نسخه نویسی الکترونیک و توسعه خدمات غیرحضوری، سازمان تامین اجتماعی از ابتدای اسفندماه دیگر دفترچه بیمه درمان کاغذی صادر نخواهد کرد. به این ترتیب مراجعه به پزشک و مراکز درمانی و احراز هویت بیمه شدگان به وسیله ارائه کارت ملی، شناسنامه و یا جلد دفترچه بیمه امکان پذیر است.

به گزارش ایسنا، طرح حذف دفترچه های بیمه کاغذی و نسخه الکترونیک دو طرح جداگانه هستند که به موازات یکدیگر پیش می فرایند و هردو یک هدف را دنبال می نمایند. سازمان تامین اجتماعی از ابتدای اسفند با توقف فراوری دفترچه های جدید کاغذی، گام مهمی را به سمت اجرای نسخه نویسی الکترونیک و تشکیل پفراینده الکترونیک سلامت ایرانیان برمی دارد.

در روز های اخیر پرسش ها و نگرانی هایی از سوی مردم، پزشکان و داروسازان پیرامون چگونگی و کیفیت اجرای این برنامه مطرح شده است که مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی در پاسخ آن ها ضمن تاکید بر اینکه نباید فشاری بر مردم وارد گردد گفت که آماده حل مسائل با نظام سلامت هستیم و البته پیشنهادات نظام پزشکی هم وصول و بخش عمده ای آنالیز و اعمال شده و آمادگی تعامل فشرده تر با سایر نهاد ها و مراکز مرتبط را داریم.

صدور دفترچه بیمه کاغذی متوقف شد

آن طور که مصطفی سالاری اعلام نموده است، از اول اسفند دفترچه جدیدی صادر نمی گردد، اما بیمه شدگان می توانند دفترچه های موجودشان را همچنان استفاده نمایند. طی آنچه اعلام شده، ارائه خدمات بدون دفترچه بیمه نیز میسر است و پزشک می تواند یا از نسخه نویسی الکترونیک استفاده کند و یا در سربرگ خودش نسخه بنویسد و اینگونه فرد به هرجا برود خدمات درمانی را با پوشش تامین اجتماعی دریافت می نماید.

مدارک لازم برای احراز هویت بیمه شدگان هنگام مراجعه به پزشک

درخصوص مدارک لازم برای احراز هویت نیز برای افراد زیر 18 سال شناسنامه قابل قبول است. بیمه شدگان جلد دفترچه را هم دور نیندازند چرا که آن هم یکی از مدارک قابل قبول برای احراز هویت است. همچنین کارت ملی هم قابل قبول است.

درباره چگونگی ارائه مدارک پزشکی به بیمه های تکمیلی اعلام شده که مذاکرات بسیاری با بیمه های تکمیلی اجرا شده و توافق شد با در اختیار گذاشتن API مسئله حل گردد. به 29 شرکت بیمه نامه نوشته شده و اعلام آمادگی برای تبادل API اجرا شده است. از این طریق زبان سامانه ها برای همدیگر قابل فهم است که در نوع خودش تحول جدی به شمار می رود.

بیمه شدگان دیگر الزامی برای همراه داشتن دفترچه بیمه ندارند

تعیینات هویتی و شماره تلفن خود را در درگاه eservices.tamin.ir وارد کنید،

اما از این پس اگر قصد مراجعه به مراکز درمانی و مطب پزشکان را داشتید به نکات زیر نیز توجه داشته باشید:

1- در زمان مراجعه به پزشک و موسسات تشخیصی و درمانی الزامی به ارائه دفترچه درمانی از سوی بیمار نیست.

2- تمامی بیمه شدگان و مستمری بگیران اصلی و تبعی برای تسهیل دریافت خدمات درمانی می توانند با مراجعه به سایت این سازمان به نشانی eservices.tamin.ir نسبت به ایجاد حساب کاربری و تکمیل تعیینات هویتی و درج شماره تلفن همراه (موبایل) خود در درگاه مذکور اقدام نمایند.

نحوه استعلام استحقاق درمان

3- تمامی بیمه شدگان و مستمری بگیران اصلی و تبعی قبل از مراجعه به مراکز درمانی می توانند نسبت به استعلام استحقاق درمان به وسیله یکی از روش های زیر اقدام و از پوشش بیمه درمان خود اطمینان حاصل نمایند:

روش اول: مراجعه به سایت medical.tamin.ir، ورود کدملی و مشاهده شرایط پوشش بیمه درمان

روش دوم: شماره گیری #1420*4*، انتخاب گزینه 1 (استعلام اعتبار درمانی)، ورود کدملی و مشاهده شرایط پوشش بیمه درمان

روش سوم: شماره گیری #1*1420*4*، ورود کدملی و مشاهده شرایط پوشش بیمه درمان

روش چهارم: استفاده از اپلیکیشن موبایل، مراجعه به سایت pwa.tamin.ir، ورود کدملی و مشاهده شرایط پوشش بیمه درمان

روش پنجم: شماره گیری #1666*، انتخاب گزینه 1 (استحقاق سنجی)، ورود کدملی و مشاهده شرایط پوشش بیمه درمان

4- در مواردی که بیمه شده بر اساس نتایج دریافتی از روش های فوق یا اعلام مراکز درمانی، فاقد استحقاق درمان است، در صورت اعتراض می تواند موضوع را به وسیله سامانه 1420 پیگیری کند.

5- تمامی بیمه شدگان در صورت ایجاد حساب کاربری می توانند خلاصه سوابق درمانی خود را با مراجعه به سامانه eservices.tamin.ir در پنجره (منوی) مخصوص بیمه شدگان ملاحظه نمایند.

و، اما چگونگی ثبت نام پزشکان در سامانه نسخه نویسی الکترونیک

6- تمامی پزشکان اعم از طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد، می توانند با ثبت نام در سامانه نسخه الکترونیک این سازمان (ep.tamin.ir) و دریافت نام کاربری، نسبت به نسخه نویسی الکترونیک اقدام نمایند. در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، پزشک پس از احراز هویت و ثبت شماره تلفن همراه (موبایل) متعلق به بیمار و انجام معاینه نسبت به ثبت خدمات پزشکی (اعم از انجام ویزیت، تجویز دارو و سایر خدمات تشخیصی و درمانی...) در سامانه نسخه الکترونیک اقدام می نماید.

7- در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، چنانچه امکان استفاده از سامانه های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه نویسی و...) میسر نباشد، پزشک پس از احراز هویت بیمار با استفاده از کارت ملی /شناسنامه /دفترچه درمانی و استعلام برخورداری وی از استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان)، نسبت به معاینه و تجویز در سرنسخه مخصوص مطب /مرکز درمانی (ترجیحا در قطع A 5) اقدام می نماید.

8- پزشکان غیرطرف قرارداد همانند پزشکان طرف قرارداد می توانند با اتصال به سامانه های الکترونیک سازمان یا سامانه های مورد استفاده خود، نسبت به نسخه نویسی الکترونیک اقدام نمایند. در صورت عدم امکان استفاده از سامانه های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه نویسی و...)، پزشک می تواند دستور پزشکی را در سرنسخه مخصوص مطب /موسسه در یک برگ تجویز و تحویل بیمار کند.

9- در صورت عدم نسخه نویسی الکترونیک، بیمار می تواند نسخه کاغذی پزشک معالج را به داروخانه ها و یا موسسات پاراکلینیک طرف قرارداد ارائه نموده و خدمات مورد احتیاج خود را دریافت کند.

تمامی خدمات درمانی با استناد به کدملی بیمه شدگان ارائه می گردد

10- تمامی خدمات تشخیصی و درمانی تجویز شده توسط پزشک به صورت نسخه الکترونیک و یا کاغذی به استناد کدملی در پفراینده سلامت شخص بیمه شده ثبت می گردد؛ بنابراین استفاده از کدملی غیر و من غیرحق ضمن مغایرت با موازین حقوقی می تواند در فرایند تشخیص و درمان بیماری افراد ایجاد مشکل کند.

11- روش های استعلام استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان) برای بیماران خاص همانند سایر بیمه شدگان است با این تفاوت که این بیماران در کد پیگیری و استعلام برخورداری از خدمات درمانی با پسوند خاص تعیین می شوند.

12- ارائه خدمات درمانی در بخش بستری در مواردی که نوزاد فاقد کدملی باشد تا زمان صدور شناسنامه و اختصاص کدملی به نوزاد (حداکثر تا یکماه پس از تولد) به وسیله کدملی مادر امکان پذیر است.

13- تا اطلاع ثانوی احراز هویت بیمه شدگان اتباع بیگانه با استفاده از کد اختصاصی مندرج در جلد دفترچه درمانی (10 رقم اول شماره سریال دفترچه) صورت می گیرد لذا ارائه جلد دفترچه درمانی برای برخورداری از خدمات تشخیصی و درمانی توسط اتباع لازم است.

14-ضمنا آن دسته از بیمه شدگان اتباع خارجی که جدیدالورود هستند، با ارائه شماره اختصاصی فراگیر (فیدا) می توانند از خدمات درمانی درتعهد سازمان بهره مند شوند.

15- ارائه خدمات تشخیصی و درمانی به بیماران اورژانسی منوط به دریافت استحقاق درمان نیست و در حین درمان این فرایند انجام می گردد.

نحوه تهیه دارو با نسخه پزشکان غیر طرف قرارداد

دکتر شهرام غفاری، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین اجتماعی درباره چگونگی عملکرد پزشکان غیرطرف قرارداد تامین اجتماعی پس از حذف دفترچه های بیمه درمانی کاغذی از ابتدای اسفندماه شرح داده و در این باره می گوید: حتما تا کنون به پزشک غیرطرف قرارداد مراجعه نموده اید. اگر دفترچه داشته باشید برایتان در دفترچه دارو می نویسد، ولی پول ویزیت را با شما آزاد حساب می نماید.

وی ادامه می دهد:، اما از ابتدای اسفند به بعد که دفترچه کاغذی دیگر صادر نمی گردد، پزشک غیرطرف قرارداد دارو را در سربرگ خودش می نویسد و نام و نام خانوادگی و کدملی بیمار را هم روی سرنسخه اش می نویسد. شما برگه را به داروخانه می برید و داروخانه با همان کدملی می تواند در سیستم ببیند که شما بیمه شده تامین اجتماعی هستید یا خیر و دارو را به شما تحویل دهد.

نحوه نسخه نویسی از سوی پزشکان به دو صورت الکترونیک و غیر الکترونیک نیز بر اساس بخشنامه ابلاغی سازمان تامین اجتماعی اینگونه خواهد بود:

نسخه نویسی الکترونیک: در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، پزشک پس از احراز هویت و ثبت شماره تلفن همراه متعلق به بیمار و انجام معاینه نسبت به ثبت خدمات پزشکی (اعم از انجام ویزیت، تجویز دارو و سایر خدمات تشخیصی و درمانی...) در سامانه نسخه الکترونیک اقدام می نماید.

در این صورت حق الزحمه پزشک معالج طرف قرارداد برابر ضوابط مربوطه و به صورت بر خط توسط این سازمان پرداخت خواهد شد.

نسخه نویسی غیرالکترونیک: در صورت مراجعه بیمار به پزشک طرف قرارداد، چنانچه امکان استفاده از سامانه های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه نویسی و...) میسر نباشد، پزشک پس از احراز هویت بیمار با استفاده از کارت ملی /شناسنامه /دفترچه درمانی و استعلام برخورداری وی از استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان)، نسبت به معاینه و تجویز در سرنسخه مخصوص مطب /مرکز درمانی (ترجیحا در قطع A 5) اقدام می نماید.

گفتنی است تا زمان ابلاغ استاندارد لازم برای سرنسخه از طرف سازمان، دستور پزشک باید به صورت خوانا در دو برگ تجویز گردد.

- برگ اول سرنسخه برای مراجعه به داروخانه و سایر موسسات پاراکلینیک به بیمار و برگ دوم سرنسخه برای دریافت حق الزحمه به مدیریت درمان استان تحویل می گردد. ارسال برگ دوم سرنسخه مخصوص پزشک به مدیریت درمان استان، کمافی السابق مشابه فرآیند ارسال برگ مخصوص پزشک در دفترچه درمانی است.

- ثبت تعیینات هویتی بیمار شامل نام و نام خانوادگی، شماره کدملی، تاریخ ویزیت بیمار و ثبت کد پیگیری استحقاق درمان (پوشش بیمه درمان) بر روی سرنسخه پزشک /مرکز درمانی الزامی است (ثبت کد پیگیری استحقاق درمان توسط پزشکان تا اطلاع ثانوی اجباری نیست).

- چنانچه از تاریخ اول اسفند99 و بعد از آن، بعضی از بیماران با دفترچه درمانی خود به پزشک مراجعه نمایند، پزشک می تواند در صورت عدم امکان نسخه نویسی الکترونیک، همانند روال سابق از دفترچه درمانی بیماران برای تجویز خدمات پزشکی استفاده نموده و برگ مخصوص پزشک را کمافی السابق به مدیریت درمان استان ارسال کند.

- پزشک طرف قرارداد، باید نسبت به ثبت عملکرد خود (اعم از انجام ویزیت و خدمات) که با استفاده از سرنسخه مطب یا برگ دفترچه درمانی بیماران صورت گرفته است در فرم ثبت نسخ کاغذی سامانه نسخه الکترونیک کمافی السابق اقدام و نسخ کاغذی را در خاتمه ماه به مدیریت درمان استان ارسال کند.

پزشکان غیر طرف قرارداد چگونه نسخه بنویسند؟

- پزشکان غیرطرف قرارداد همانند پزشکان طرف قرارداد می توانند با اتصال به سامانه های الکترونیک سازمان یا سامانه های مورد استفاده خود، نسبت به نسخه نویسی الکترونیک اقدام نمایند.

- در صورت عدم امکان استفاده از سامانه های الکترونیک به هر دلیل (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه نویسی و...)، پزشک می تواند دستور پزشکی را در سرنسخه مخصوص مطب /موسسه در یک برگ تجویز و تحویل بیمار کند.

- از آنجایی که تجویز بعضی دارو ها (از قبیل دارو های تحت وب، بیماران خاص، سرطانی، MS و...)، صرفاً به وسیله نسخه الکترونیک، در دستور کار سازمان است لازم است اطلاع رسانی لازم به پزشکان و موسسات تشخیصی و درمانی غیرطرف قرارداد برای استفاده از بستر الکترونیک برای نسخه نویسی و پذیرش نسخ الکترونیکی انجام پذیرد. تمهیدات لازم برای ایجاد دسترسی موسسات مذکور برای پذیرش نسخ الکترونیک توسط مدیریت درمان استان فراهم می گردد.

- داروخانه ها و موسسات پاراکلینیک برای ارائه خدمات بر بستر غیرالکترونیک (نسخ کاغذی) حتی الامکان باید نسبت به دریافت و ثبت کد پیگیری اقدام نمایند. ثبت کد پیگیری پس از تکمیل تعیینات بیمه شدگان در سامانه eservices.tamin.ir الزامی خواهد بود.

اگر بیماری نسخه الکترونیک نداشته باشد، دارو را چگونه دریافت کند؟

- در صورت عدم نسخه نویسی الکترونیک، بیمار می تواند نسخه کاغذی پزشک معالج را به داروخانه ها و یا موسسات پاراکلینیک طرف قرارداد ارائه نموده و خدمات مورد احتیاج خود را دریافت کند.

- موسسات مذکور موظف هستند با استفاده از کد ملی بیمار، نسبت به ثبت نسخ مندرج در سرنسخه مخصوص پزشک /موسسه در سامانه معاونت درمان (darman.tamin.ir) و یا سامانه تحت مالکیت مرکز (به وسیله پیاده سازی API)، و ارائه خدمت اقدام نموده و نسخ کاغذی را مطابق قرارداد به مدیریت درمان استان ارسال نمایند. فرایند ثبت نسخ کاغذی مندرج در دفترچه های درمانی تا اطلاع ثانوی مطابق روال قبل خواهد بود.

- از آنجایی که نسخه نویسی و پذیرش نسخ در بستر الکترونیک برای تکمیل پفراینده سلامت بیمه شدگان لازم است، پرداخت مطالبات مرتبط با نسخ الکترونیک در اولویت سازمان واقع شده است. استفاده از نسخ کاغذی صرفاً در مواردی مجاز است که نسخه نویسی الکترونیک به دلایل نرم افزاری (قطع اینترنت، قطع سامانه نسخه نویسی و...) و سخت افزاری و ... فراهم نباشد.

- هماهنگی لازم با بیمه مرکزی برای پذیرش نسخ الکترونیک توسط شرکت های ارائه دهنده بیمه تکمیلی درمان به عمل آمده و توسط بیمه مرکزی به شرکت های بیمه تجاری ابلاغ شده است. در صورت تجویز دستور پزشک بر روی سرنسخه نیز، بیمه شده می تواند نسخه کاغذی پزشک را کمافی السابق به بیمه تکمیلی مربوطه تحویل و اقدام کند.

- تمامی خدمات تشخیصی و درمانی تجویز شده توسط پزشک به صورت نسخه الکترونیک و یا کاغذی به استناد کدملی در پفراینده سلامت شخص بیمه شده ثبت می گردد؛ بنابراین استفاده از کدملی غیر و من غیرحق ضمن مغایرت با موازین حقوقی می تواند در فرایند تشخیص و درمان بیماری افراد ایجاد مشکل کند.

- لذا تمامی پزشکان و موسسات تشخیصی و درمانی موظف هستند ضمن احراز هویت بیمه شده از ارائه خدمت به افراد با کد ملی غیر برابر مقررات و ضوابط خودداری نمایند. مسئولیت حقوقی و قضایی حاصل از ارائه و یا استفاده از کد ملی غیر به عهده شخص /اشخاص مربوطه خواهد بود.

شروع تدریجی کنترل و نظارت ها

بنابر اعلام معاون درمان سازمان تامین اجتماعی یکی از مهمترین دستاورد های نسخه الکترونیک جلوگیری از سوء استفاده های احتمالی با استحقاق سنجی بیمه ای فرد است و در این راستا روش های مختلفی برای نظارت و رصد این موضوع اندیشیده شده و جلساتی با ثبت احوال و سازمان های دیگر برای دسترسی به سوابق هویتی افراد برگزار شده است، اما در بدو امر این طرح قرار نیست سختگیری گردد تا عرصه بر مردم سخت نگردد لذا فرایند های نظارتی بتدریج انجام خواهد شد.

در یکی دوماه اول که دوره فراگیری طرح است از اعمال روش هایی، چون دریافت کدرهگیری به وسیله شماره تلفن مراجعه نماینده صرف نظر و در ماه های بعد نسبت به کنترل این موارد با روش های مختلفی اقدام خواهد شد.